【案例背景】
基本情況:
何某某，男，78歲，2024年8月7日中午吃飯時無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體無力伴麻木，兩日后患者癥狀逐漸加重伴頭暈于8月9日前往本市某三甲醫(yī)院就診，行顱腦MRI示左側(cè)額頂葉及皮層下急性腦梗死。
既往史：高血壓病病史數(shù)年未規(guī)律服藥，于2014、2019年兩次冠狀動脈支架植入史、青霉素過敏史。
飲食正常，5-6小時/天睡眠，精神狀態(tài)欠佳 ，Barthel指數(shù)評分：35分
?？茩z查:
左側(cè)肢體可自主活動，肌力、肌張力正常，右上肢肌力Ⅰ級，右肩關(guān)節(jié)被動活動受限伴疼痛，右手抓握不能，右下肢肌力3-級，右側(cè)肢體深淺感覺減退，Holden步行功能：0級
言語：欠清晰
洼田飲水試驗：4級
坐位平衡：Ⅲ級
站立平衡：不能
Brunnstrom評分：右上肢Ⅰ-手Ⅰ-下肢Ⅲ
【康復(fù)治療】
1.康復(fù)訓(xùn)練
中風(fēng)后遺癥推拿治療、手指點穴、平衡功能訓(xùn)練、運動療法（呼吸訓(xùn)練）
作業(yè)療法、手功能訓(xùn)練
2.傳統(tǒng)中醫(yī)治療
右側(cè)肢體普通電針
3.日常生活活動能力訓(xùn)練
包括穿衣、修飾、如廁、轉(zhuǎn)移等
4.理療
神經(jīng)肌肉電刺激
【康復(fù)護(hù)理】
二級護(hù)理、良肢位擺放、低鹽低脂飲食、防摔防跌、引導(dǎo)式教育、血糖監(jiān)測、動態(tài)血壓檢測
【護(hù)理難點】
問題：自理能力缺陷
措施：1.每周評估ADL能力，根據(jù)分值，給患者提供相應(yīng)的康復(fù)治療及生活照顧。
2.24小時專人陪護(hù)，保障安全。
3.根據(jù)ADL評分改進(jìn)項目，給予針對性指導(dǎo)，如進(jìn)食、洗澡、修飾、上廁所等，進(jìn)行現(xiàn)場實境訓(xùn)練。
4.鼓勵患者完成自己能做的生活事務(wù)。
5.床頭柜上的用具擺放合理、安全，方便患者自取。
6.下一步計劃為行走及上下樓梯的康復(fù)訓(xùn)練。
問題：軀體移動障礙
措施：1.巡視病房及時給予幫助，
2.留陪護(hù)一名，保證患者安全。
3.輔助進(jìn)行患側(cè)肢體的主動被動訓(xùn)練，每天進(jìn)行2次，每次20-30分鐘。
4.指導(dǎo)床上翻身，體位轉(zhuǎn)移、操作輪椅的技巧。
問題：焦慮
措施：1.做好入院宣教，幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境和人員。
2.評估患者的心理狀態(tài)，結(jié)合家庭實際情況。
3.必要時給予藥物干預(yù)。
4.關(guān)注患者的睡眠情況。
5.做好心理護(hù)理，耐心聽患者的傾訴，針對相關(guān)問題給予患者滿意的解釋。
6.消除患者的緊張及焦慮的心理，理解和尊重患者，使其積極配合治療。
7.介紹醫(yī)院的設(shè)備與技術(shù)力量，以及同種病例康復(fù)過程與效果，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
8.做好患者家屬的工作，重視患者家屬的參與。
問題：便秘
措施：1.做好飲食護(hù)理，合理安排飲食結(jié)構(gòu)，選用富含植物纖維的食物，多飲水，避免糞便干燥。
2.練習(xí)腹式呼吸,胃腸道功能訓(xùn)練，每天2次。
3.指導(dǎo)患者或家屬正確的腹部按摩手法，可按結(jié)腸走向環(huán)形按摩腹部，以促進(jìn)腸蠕動，有助于大便的排出。
4.鍛煉患者養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣。?
問題：知識缺乏
措施：1.發(fā)放健康教育處方,講解相關(guān)疾病的病因，誘因等。
2.講解檢查、治療、康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理的目的和注意事項。
3.教會患者及家屬肢體功能訓(xùn)練的方法以及藥物的相關(guān)知識。
4.告知患者戒煙戒酒的必要性。
問題：單側(cè)感覺受限
措施：1.注重患者的保護(hù)，保持良肢位，鼓勵患者患側(cè)臥位。
2.告知患者及家屬防止?fàn)C傷的相關(guān)知識，防止在洗腳及洗澡時發(fā)生燙傷。
3.告知患者及家屬患側(cè)肢體保護(hù)的相關(guān)知識，告知在乘坐輪椅及體位轉(zhuǎn)移時肢體的保護(hù)措施。
4.每日予肢體被動運動2次，每次20分鐘，促進(jìn)感覺恢復(fù)。
問題：右肩關(guān)節(jié)疼痛
措施：1.告知患者注重肩部的保護(hù)，保持良肢位。
2.下床活動時佩戴肩臂保護(hù)帶。
3.每日做肩關(guān)節(jié)全范圍被動運動2次，每次20分鐘。
4.每日主動練習(xí)Bobath握手肩部上舉動作2次，每次30下。
5.所有練習(xí)活動均以不引起疼痛為原則。
問題：有足下垂的可能
措施：1.做好體位擺放，幫助保持患者良肢位，每日評估。
2.配合治療師做好康復(fù)治療訓(xùn)練，雙下肢被動訓(xùn)練，手法訓(xùn)練，電刺激等。
3.每日輔助進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈運動2次，每次20分鐘。
4.用軟枕墊雙足，使足背伸置于功能位，必要時足部使用防止足下垂的矯形器。
問題：有受傷的危險
措施：1.發(fā)放防跌倒?？铺幏?份，根據(jù)病人運動狀況進(jìn)行動態(tài)防跌倒宣教。
2.Q2H巡視病房，觀察跌倒防范措施落實情況。
3.向家屬宣教跌倒危害性及相關(guān)防范內(nèi)容，防止跌倒墜床的發(fā)生。
4.家屬24小時陪護(hù)。
問題：有生命體征改變的可能
措施：1. 保證合理的休息與睡眠，避免情緒激動,給予低鹽低脂粗纖維飲食，保持大便通暢，避免用力屏氣動作。
2.觀察患者神志、瞳孔、體溫、呼吸、脈搏、血壓變化，肢體活動感覺情況，注意有無高血壓危象，腦出血等并發(fā)癥表現(xiàn)，做好記錄。
3.主動、被動活動肢體時注意循序漸進(jìn)，避免運動量過大。
4.嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，服藥后平臥半小時到一小時，變換體位時動作要緩慢，漸進(jìn)式起床，預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生。
5.宣教藥物的作用與副作用，提高患者服藥依從性。
經(jīng)過兩個月的康復(fù)治療和護(hù)理，患者ADL評分已達(dá)到60分，能無輔助翻身、轉(zhuǎn)移，右側(cè)肢體感覺較之前恢復(fù)，目前患者已出院回家，給予居家康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及隨訪。